＜訪問看護重要事項説明書＞
１ 事業の目的
指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という）の適正な運営及び利用者に対する適切な指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護（以下「訪問看護」という）の提供を確保する事を目的とする。
２ 運営の方針
(1)アクア訪問看護ステーション（以下「ステーション」という）は、この事業の運営を行うに当たっては、主治医の訪問看護指示書に基づく適切な訪問看護の提供を行う。
(2)ステーションは、事業の運営にあたって必要なときに必要な訪問看護の提供ができるよう努めなければならない。
(3)ステーションは、事業の運営にあたって、関係区市町村、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者と密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努めなければならない。
３ 事業の運営
(1)ステーションは、この事業の運営を行うにあたっては、主治医の訪問看護指示書（以下「指示書」という）に基づく適切な訪問看護の提供を行う。
(2)ステーションは、訪問看護を提供するにあたっては、ステーションの保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語療法士（以下「看護師等」という）によってのみ訪問看護を行うものとし、第三者への委託によって行ってはならない。
４ 訪問看護事業者（法人）の概要
| 名称・法人種別 | 株式会社 ACTIVE CARE AGENCY |
| 代表者名 | 外記昌康 |
| 所在地・連絡先 | （住所）東京都千代田区神田司町２－１７－６新商神田ビ ル５階
（電話） ０３－３５１８－６４０３ （FAX） ０３－３５１８－６４０４ |
５ 事業所の概要
(1)事業所名称及び事業所番号
| 事業所名 | アクア訪問看護ステーション |
| 所在地・連絡先 | （住所） 東京都千代田区神田司町２－１７－６新商神田ビル５階
（電話） ０３－３５１８－６４０３ （FAX） ０３－３５１８－６４０４ |
| 事業所番号 | 介護保険 東京都知事指定 1360190035 |
| 医療保険 東京都知事指定 72,9133,9 | |
| 管理者の氏名 | 外記香絵 |
(2)事業所の職員体制
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従業員の職種 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
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管 理 者 |
1 |
0 |
１ |
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看 護 師 |
4 |
1 |
5 |
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理学療法士 |
0 |
0 |
0 |
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事 務 |
0 |
0 |
0 |
(3)勤務体制
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営 業 日 |
月曜日～金曜日 |
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営業時間 |
午前9時30分～午後5時30分 |
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休 業 日 |
土曜日・日曜日・祝日・夏季（8月13日～15日）
年末年始（12月29日～1月3日） |
(4)事業の実施地域
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事業の実施地域 |
東京都23区 |
＊上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。
６ 訪問看護の提供方法
(1)利用者がかかりつけ医に申し出て、主治医がステーションに交付した指示書により、看護計画書を作成し訪問看護を実施する。
(2)利用者に主治医がいない場合は、ステーションから居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、地区医師会、関係区市町村等、関係機関に調整等を求め対応する。
７ 訪問看護の内容
(1)療養上の世話
清拭・洗髪などによる清潔の管理・援助、食事（栄養）及び排泄等、日常生活療養上の世話、ターミナルケア
(2)診療の補助
褥創の予防・処置、カテーテル管理等の医療処置
(3)リハビリテーションに関する事
(4)家族の支援に関する事
家族への療養上の指導・相談、家族の健康管理
７ 利用料金
指定訪問看護サービスの利用金額は、厚生労働大臣がさめる基準によるものとする。利用者負担金は、関係法令に基づいて定められている為、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとする。
＊自己負担いただく料金は、別表「利用料金表」の通りです。
＊以上の料金は合算し、月末締めでご請求します。
８ 料金の支払い
サービス月の翌月に自己負担請求書をお渡しいたします。以下の方法で、月末までにお支払いをお願い致します。
|
銀行振込 |
①三井住友銀行 神田支店
普通 口座番号：2860299 株式会社ＡＣＴＩＶＥ ＣＡＲＥ ＡＧＥＮＣＹ |
| ②三菱東京ＵＦＪ銀行 神田支店
普通 口座番号：0159252 株式会社ＡＣＴＩＶＥ ＣＡＲＥ ＡＧＥＮＣＹ 代表取締役 外記昌康 |
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現金払い |
訪問時にお支払いください |
９ キャンセル料
訪問看護サービスをキャンセルした場合には、以下の通りキャンセル料を頂きます。
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サービス提供前日までのキャンセル |
無料 |
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当日のキャンセル |
利用料自己負担分の全額 |
10 サービス内容に関する苦情等相談窓口
|
当事業所お客様相談窓口 |
窓口責任者：外記香絵
ご利用時間：９：３０～１７：３０ ご利用方法：電話（03-3518-6403） 面接（当事業所5階相談室） |
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東京都国民健康保険団体連合会 |
苦情相談窓口
ご利用方法：電話（03-6238-0177） |
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住所地自治体区 |
相談係
ご利用方法：自治体へ電話 |
11 緊急時における対応・連絡先
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者等へ連絡いたします。
|
医療機関名：
主 治 医： |
ＴＥＬ：
ＦＡＸ： |
|
ご家族氏名：
（続柄 ） |
ＴＥＬ：
ＦＡＸ： |
12 事故発生時の対応
(1) ステーションは、サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やかに区市町村、介護支援専門員、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
(2) ステーションは、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から２年間保存する。
(3) ステーションは、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
13 虐待防止・身体拘束
(1) 事業者は利用者の人権擁護、虐待等の防止の為、次の措置を講じる。
① 虐待を防止する為の従業員に対する研修の実施
② 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
③ その他虐待防止の為に必要な措置
(2) 事業者はサービス提供中に、事務所の従業者または擁護者（利用者の家族など利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかに、市町村に通報するものとする。
(3)虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果につい て従業者に周知徹底を図ります。
(4)身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を原則禁止とします。（利用者又は第三 者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
(5)事業所は次の通り虐待防止責任者を定めます。役職：所長 氏名：外記香絵
14 在宅医療DX情報活用
医療DX推進の体制に関する事項及び質の高い在宅や訪問看護等を実施するための十分な情報を取得・活用して訪問看護を行います。
15 ハラスメント防止に対する取り組み
(1) 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ
相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
①身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為
②個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
③意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象と
なります。
(2)ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発 防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
(3)職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施し ます。また、定期的に話し合いの場を設け、介護・医療現場におけるハラスメ ント発生状況の把握に努めます。
(4)ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡・相談・ 環境改善に対する必要な措置・利用契約の解約等の措置を講じます。
16 感染症対策
(1) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①訪問看護師等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
②事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
③事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会 をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周 知徹底しています。
④事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。⑤従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に 実施します。
17 業務継続に向けた取り組み
(1)感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護の提供を継
続的に実施する及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継
続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2)従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練
を定期的に実施します。
(3)定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行
います。
訪問看護介護保険利用料金表
2024年6月1日現在
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介護保険による訪問看護 |
介護保険は自己負担割合が1割・2割・3割の方がいます。 （公費負担医療も取り扱っております） |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
１割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1回につき] 訪問看護：20分未満 訪問看護：30分未満 訪問看護：30分以上1時間未満 訪問看護：１時間以上1時間30分 訪問リハビリ：20分 訪問リハビリ：40分 訪問リハビリ：60分 緊急時訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
358円（346円） 537円（515円） 939円（906円） 1,286円（1,243円） 336円（324円） 672円（648円） 907円（876円） 684円 570円 285円 2850円 399円 342円 684円 |
[時間超過負担] 訪問看護が1時間30分を超える場合 30分毎 5,000円
[死後の処置] 10,000円
[実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞
[キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
2割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1回につき] 訪問看護：20分未満 訪問看護：30分未満 訪問看護：30分以上1時間未満 訪問看護：１時間以上1時間30分 訪問リハビリ：20分 訪問リハビリ：40分 訪問リハビリ：60分 緊急時訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
716円（691円） 1,074円（1,029円） 1,877円（1,811円） 2,572円（2,486円） 671円（648円） 1,342円（1,296円） 1,813円（1,751円） 1,368円 1,140円 570円 5,700円 798円 684円 1,368円 |
[時間超過負担] 訪問看護が1時間30分を超える場合 30分毎 5,000円
[死後の処置] 10,000円
[実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞
[キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
|
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
3割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1回につき] 訪問看護：20分未満 訪問看護：30分未満 訪問看護：30分以上1時間未満 訪問看護：１時間以上1時間30分 訪問リハビリ：20分 訪問リハビリ：40分 訪問リハビリ：60分 緊急時訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
1,074円（1,037円） 1,611円（1,543円） 2,815円（2,716円） 3,858円（3,728円） 1,005円（972円） 2,010円（1,944円） 2,719円（2,627円） 2,052円 1,710円 855円 8,550円 1,197円 1,026円 2,052円 |
[時間超過負担] 訪問看護が1時間30分を超える場合 30分毎 5,000円
[死後の処置] 10,000円
[実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞
[キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
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＊（ ）内料金＝介護予防訪問看護
訪問看護定期巡回利用料金表
2024年6月1日現在
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介護保険による訪問看護 |
介護保険は自己負担割合が1割・2割・3割の方がいます。（公費負担医療も取り扱っております） |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
１割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1か月あたり] 定期巡回 緊急訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
3,376円 684円 570円 285円 2,850円 399円 342円 684円 |
[死後の処置] 10,000円 [実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞ [キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
2割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1か月あたり] 定期巡回 緊急訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
6,752円 1,368円 1,140円 570円 5,700円 798円 684円 1,368円 |
[死後の処置] 10,000円 [実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞ [キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
3割負担 |
その他の利用料（保険適用外） |
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[訪問1か月あたり] 定期巡回 緊急訪問看護加算 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ ターミナルケア加算 初回加算Ⅰ 初回加算Ⅱ 退院時共同指導加算 |
10,127円 2,052円 1,710円 855円 8,550円 1,197円 1,026円 2,004円 |
[死後の処置] 10,000円 [実施地域外の交通費] 各種公共機関利用時：実費 車利用時：300円／㎞ [キャンセル料] 当日キャンセル：自己負担分全額 |
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訪問看護医療保険利用料金表
2024年6月1日現在
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医療保険による訪問看護 |
医療保険は自己負担割合が個人によって異なります。（公費負担医療も取り扱っております） |
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負担割合（公費負担医療は記載負担） |
1割 |
2割 |
3割 |
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＜基本利用料＞ 訪問看護基本療養費Ⅰ（1日1回につき） 週3日まで 週4日以降 訪問看護基本療養費Ⅱ（1日1回につき） 週3日まで 週4日以降 訪問看護基本療養費Ⅲ 乳幼児加算（6歳未満） 乳幼児加算（6歳未満で厚生労働大臣が定めいる者） 複数名訪問看護加算（週1回） 訪問看護管理加算（1日につき） 月の初日 2日目以降12日まで管理療養費1 管理療養費2 難病等複数回訪問加算（厚生労働省の指定疾患） 1日2回訪問 1日3回以上の訪問 ＜その他加算＞ 長時間訪問加算（1週につき） 緊急時訪問加算（1日につき月14日目まで） （1日につき月15日目以降） 特別管理加算（1月につき） ＊状態に応じて 特別管理指導加算 退院時共同指導加算（1月につき） ＊利用者の状態に応じ月2回を限度 退院支援指導加算＊厚生労働省が定める疾患・状態 在宅患者連携指導加算（1月につき） 在宅患者緊急時等カンファレンス加算（1月につき2回） ターミナルケア療養費 夜間・早朝訪問看護加算 深夜訪問看護加算 24時間対応体制加算 訪問看護情報提供療養費（1月につき） カンファレンス加算 訪問看護医療DX情報活用加算 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ） |
555円 655円
430円 530円 850円 130円 180円 430円
767円 300円 250円
450円 800円
520円 265円 200円 250円 500円 200円
600円 600円 300円 200円 2,500円 210円 420円 680円 150円 200円 5円 78円 |
1,110円 1,310円
860円 1,060円 1,700円 260円 360円 860円
1,534円 600円 500円
900円 1,600円
1,040円 530円 400円 500円 1,000円 400円
1,200円 1,200円 600円 400円 5,000円 420円 840円 1,360円 300円 400円 10円 156円 |
1,665円 1,965円
1,290円 1,590円 2,550円 390円 540円 1,290円
2,301円 900円 750円
1,350円 2,400円
1,560円 795円 600円 750円 1,500円 600円
1,800円 1,800円 900円 600円 7,500円 630円 1,260円 2,040円 450円 600円 15円 234円 |
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交通費 |
ステーションからの公共交通機関利用時は実費 |
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